附件 3河南省教师资格申请人员体检表(幼儿园专用）姓名年龄性别婚否民族相片单位联系电话既往病史（本人如实填写）1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病5.精神病 6.其他 受检者签字：五官科裸眼视力右矫正视力右辨色力签名左左听力左耳米右耳米签名鼻嗅 觉鼻及鼻窦面 部咽 喉口腔唇腭齿其他外科身高公分体重公斤签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他心电图签名胸部透视签名肝、胆、脾、胰、肾B 超签名内科发育情况签名血 压mmHg心脏及血管呼吸系统神经及精神腹部器官其他化验检查（附化验单）肝功能淋球菌签名梅毒螺旋体滴虫外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）其他体检结论主检医师签字：体检医院意见体检医院盖章年月日备注说明：说明：1.体检前必须贴有本人 1 寸彩色近照；2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；3.体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；4.本表须 A4 规格纸张正反双面下载。
