学生返校健康承诺书和健康监测表

上传人:吹** 文档编号:219376 上传时间:2022-08-10 格式:DOCX 页数:2 大小:22.47KB
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学生返校前健康承诺书 一、一、个人信息个人信息 姓名: 身份证号: 监护人手机号码: 学校: 年级: 温州住址: 二、二、流行病学史流行病学史 进入学校前 14 天,是否有以下情况(打表示): 1.到过新冠肺炎疫情中高风险地区? 是 否 2.是否接触过来自国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状患者? 是 否 3.共同生活人员是否接触过新型冠状病毒感染肺炎病例或疑似病例? 是 否 三、家人三、家人/ /同住人员健康状况同住人员健康状况 1.进入学校前 14 天,家人/同住人员是否出现发热、干咳等症状者? 有 无 2.本人及共同生活人员健康码是否出现过健康码红码或黄码? 有 无 四、四、1414 天健康监测记录表(附后)天健康监测记录表(附后) 以上健康情况属实。如有隐瞒,愿意承担相关责任。 学生姓名: 家长签名: 202 年 月 日 返校前 14 天健康监测记录表 学生姓名: 序号序号 日期日期 近近 1414 天体温测量记录天体温测量记录 咳嗽咳嗽 其他不适其他不适 早正常早正常 早异常早异常 晚正常晚正常 晚异常晚异常 无无 有有 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

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