学生返校前健康承诺书 一、一、个人信息个人信息 姓名： 身份证号： 监护人手机号码： 学校： 年级： 温州住址： 二、二、流行病学史流行病学史 进入学校前 14 天，是否有以下情况（打表示）： 1.到过新冠肺炎疫情中高风险地区？ 是 否 2.是否接触过来自国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状患者？ 是 否 3.共同生活人员是否接触过新型冠状病毒感染肺炎病例或疑似病例？ 是 否 三、家人三、家人/ /同住人员健康状况同住人员健康状况 1.进入学校前 14 天，家人/同住人员是否出现发热、干咳等症状者？ 有 无 2.本人及共同生活人员健康码是否出现过健康码红码或黄码？ 有 无 四、四、1414 天健康监测记录表（附后）天健康监测记录表（附后） 以上健康情况属实。如有隐瞒，愿意承担相关责任。 学生姓名： 家长签名： 202 年 月 日 返校前 14 天健康监测记录表 学生姓名： 序号序号 日期日期 近近 1414 天体温测量记录天体温测量记录 咳嗽咳嗽 其他不适其他不适 早正常早正常 早异常早异常 晚正常晚正常 晚异常晚异常 无无 有有 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
