1、分娩友好服务提升行动工作方案（2022-2025年）为保障优化生育政策实施，提高妇幼健康服务质量和水平，切实改善孕产妇就医分娩感受，根据XX市卫生健康委分娩友好服务提升行动实施方案（2022-2025年），结合我区工作实际，制定本方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心发展理念，聚焦高质量发展主题主线，认真落实XX市优化生育政策促进人口长期均衡发展工作方案要求，在切实保障母婴安全、做好院感防控的基础上，强化安全、有效、便捷、温馨的高质量分娩友好服务供给，保障三孩生育政策顺利实施，促进人口长期均衡发展。二、工作目标巩固母婴安全保障工作成果，推广应用分娩友好服务
2、新理念、新技术，在全区各级各类助产机构（含提供助产技术服务的综合医院、XX保健院及妇产专科医院）实施分娩友好服务提升行动，加强产科优质医疗服务供给，普及椎管内分娩镇痛、导乐分娩、陪伴分娩等服务，帮助孕产妇减轻分娩恐惧心理，提升分娩就医体验，不断满足人民日益增长的美好生活需要。到2025年，全区各级各类助产机构实现以下目标：助产机构孕妇学校开设率达到100，在院建档孕妇听课率达到90以上。所有助产机构均能提供分娩友好服务（椎管内镇痛分娩、陪伴分娩、导乐分娩），供孕妇自愿选择。三级助产机构椎管内分娩镇痛率达到60%以上，二级助产机构椎管内分娩镇痛率达到40%以上。三、行动内容（一）加强宣传教育，努
3、力消除分娩恐惧心理1. 开设孕妇学校。各级各类助产机构均要开设孕妇学校并规范管理，完善孕妇学校各项管理制度，强化设施、设备及师资人员配备。到2023年，助产机构孕妇学校开设率达到90%以上。到2025年，助产机构孕妇学校开设率达到100%。2. 规范宣教内容。各级各类助产机构要根据孕产期宣教核心信息，结合实际编写教案。教学内容应包括孕产期相关政策、妊娠风险筛查、产前检查重点及注意事项、孕期体重管理、孕期常见不适及处理方法、孕期安全用药、孕期健康生活方式、分娩方式选择与分娩镇痛、产褥期保健、母乳喂养、新生儿保健等内容，特别要加强孕产期心理保健及分娩技能培训，有条件的要添加模拟产房待产、模拟自然分
4、娩等培训环节，使孕产妇提前熟悉分娩环境，努力消除分娩恐惧心理。3. 保证人人参培。各级各类助产机构要加强孕妇学校的管理，合理安排授课时长及频次数，每次授课时间不少于40分钟，每月不少于4次，各助产机构要在产检时充分告知参加孕妇学校学习培训的重要意义，并采取灵活多样的措施方法，提高孕妇知晓率和参培率。到2023年，各助产机构在院建档孕妇听课率（进入孕妇学校听课至少1次的孕妇数/分娩数）达到80%以上；到2025年，在院建档孕妇听课率达到90%以上。（二）普及分娩镇痛，着力减轻产妇分娩疼痛4. 推广无痛分娩。各级各类助产机构要以常规化提供椎管内分娩镇痛服务为目标，按照国家卫生健康委分娩镇痛技术管理
5、规范（详见附件1）各项要求，配齐设施、设备及麻醉人员，开设分娩镇痛咨询门诊，提供全天侯分娩麻醉，确保孕产妇随时能够享受高品质、安全、舒适的分娩镇痛服务。到2023年，辖区内三级助产机构椎管内分娩镇痛率达到50%以上；二级助产机构椎管内分娩镇痛率达到30%以上。到2025年，辖区内三级助产机构椎管内分娩镇痛率达到60%以上，二级助产机构椎管内分娩镇痛率达到40%以上。5. 加强质量控制。区卫生健康局将椎管内分娩镇痛技术纳入医疗质量控制体系统一管理。各级各类助产机构要切实加强椎管内分娩镇痛技术的规范应用，严格落实国家卫生健康委分娩镇痛技术操作规范（详见附件2）规定，建立相关管理制度，完善工作机制，
6、优化服务流程，组建产科、新生儿科、麻醉科密切合作的分娩镇痛服务团队，确保分娩镇痛医疗质量和安全。6. 强化人才支撑。加强产科、助产、麻醉等岗位急需紧缺专业人才培养，依托省级危重孕产妇救治中心和麻醉相关协会学会，建立省级培训基地，常态化开展分娩镇痛技术专项培训。各级各类助产机构要做好院内相关专业医务人员（麻醉科、产科、儿科医师、护士及助产士）的培训和临床演练及考核，使其熟练掌握各种紧急情况的应对预案。7. 做好激励引导。各级各类助产机构要将分娩镇痛服务相关指标纳入对相关科室的绩效考核，建立奖励激励机制，落实薪酬制度改革，合理分配开展分娩镇痛服务的产科、产房、儿科、麻醉科等关键科室收入，提升分娩镇
7、痛服务高风险和高强度岗位绩效水平，调动医务人员开展分娩镇痛工作的积极性。（三）提倡人性化服务，积极构建产时友好氛围8. 规范导乐分娩。鼓励各级各类助产机构积极探索导乐分娩机制，加强产房导乐（助行）车、按摩器具、导乐球（分娩球）、音乐播放器等导乐器材配备。规范开展导乐人员专业培训，以按摩、呼吸调节、自由体位、催眠、音乐疗法等为主要内容，提供分娩全过程友好服务支持，缓解产妇紧张焦虑情绪。9. 鼓励分娩陪伴。鼓励各级各类助产机构积极提供分娩陪伴、待产陪伴服务，允许产妇自愿选择伴侣、亲属作为陪伴者，有条件的也可由有经验的助产士（护士）提供分娩陪伴。要健全待产陪伴、分娩陪伴服务相关制度，强化陪伴人员闭环
8、管理，做好对非医学专业分娩陪伴者的培训，切实提升陪伴对产妇分娩的支持作用。（四）强化安全保障，全力维护母婴生命安全10. 加强分娩管理。在全区实施母婴安全行动计划，各级各类助产机构要健全产科安全管理办公室职责，夯实院长工作职责，健全院内多学科危重孕产妇和新生儿救治小组，强化危重救治专项技能培训和产房快速反应团队急救演练，将紧急剖宫产自决定手术至胎儿娩出时间（DDI）控制在30分钟以内并逐步缩短。畅通危急重症转诊绿色通道，建立上下联动、运转高效的孕产妇和新生儿危急重症救治网络。加强产科医疗质量控制和感染防控，着力减少阴道分娩并发症，降低非医学指征剖宫产率。11. 强化新生儿保健。各级各类助产机构
9、要建立高危妊娠分娩前产儿科会诊制度，可预知的高危分娩现场新生儿科医生到场率达到100%，不可预知的按照急会诊时限准时到达。全面推广新生儿复苏技术，每个分娩现场均有1名经过培训的新生儿复苏专业人员。积极推广新生儿早期基本保健技术，提倡胎儿娩出后应彻底擦干、延迟断脐及30分钟内母婴皮肤接触，促进产妇早开奶。多举措促进母乳喂养，将母乳喂养咨询指导贯穿孕期、产时和产后各项服务全过程，到2025年，在院新生儿纯母乳喂养率达到80%以上。12. 做好产后保健。各级各类助产机构要强化产后保健服务供给，利用多种形式和适宜的方法，提供规范、系统和连续的产褥期保健服务。要强化产后访视和风险评估，充分发挥中医药独特
10、作用，扩大推拿按摩、针灸、药浴等中医药服务在产后康复方面的应用。指导产妇分娩后及时采取避孕措施，减少非意愿妊娠，合理控制生育间隔。（五）改善设施条件，营造分娩温馨舒适环境13. 优化流程布局。各级各类助产机构要强化产科门诊诊区布局，保证产科门急诊医务人员充足，门诊实现“一医一思一论宝”，并设立“一站式”服务中心，做到就诊区域与抽血室、胎心监护、心电图、超声等常用辅助检查科室及缴费窗口（一体机）等在同一诊区或同一楼层，通过诊间结算、移动支付等方式，缩短孕妇挂号、缴费、取药排队等候时间。14. 改善住院条件。各级各类助产机构要持续改善住院分娩条件，增加房屋、设备及人员配备，鼓励有条件的医疗机构产科
11、病房以单人间和双人间为主，非单人间病房应配备隔离帘，提供相对独立的空间。鼓励提供单间产房、家化产房，非单间产房应设有保护隐私的相应设施。要加强病区规范化建设与管理，严格执行探视和陪护制度，为住院产妇创造安静、整洁、舒适、安全的住院分娩环境。15. 强化便民服务。各级各类助产机构要结合孕妇生理和心理特点，改善孕妇就诊区域环境，营造温馨氛围。同时，要完善院内无障碍设施，适当增加产科候诊区域女性卫生间，有条件的要在门诊设置哺乳室。强化自助服务设备配备，全面提供自助打印、网络查询、手机短信等多种形式的查询服务，落实同级别助产机构辅助检查结果互认。充分利用信息化手段，推进全面预约诊疗，到2025年，产科
12、预约诊疗率达到70%以上，产前检查复诊预约率达到90%以上。四、工作要求（一）强化组织领导。各级各类助产机构要落实主体责任，加大投入力度，加快提升设施设备，并由机构主要领导牵头，夯实具体部门及人员责任，确保行动任务落到实处。（二）强化宣传引导。要充分利用各类媒体媒介，广泛宣传分娩友好服务提升行动，扩大社会知晓率，提高群众认知度，营造大力支持和积极参与的良好氛围。要开展多种形式的分娩友好服务提升行动试点工作，建设一批母婴友好（分娩友好）服务示范单位，树立行业标杆和典范，切实发挥引领和带动作用。（三）加强指导考评。区卫健局将把分娩友好服务提升行动纳入目标责任考核范围，加强对行动开展情况的监督和考评
13、。市卫健委将成立分娩友好服务提升行动市级专家组，加强对各县区的技术指导，并适时组织对各地实施分娩友好服务提升行动情况进行督导检查，对行动落实不到位、敷衍了事的单位将予以严肃处理。附件：1. 分娩镇痛技术管理规范2. 分娩镇痛技术操作规范附件1分娩镇痛技术管理规范为规范分娩镇痛技术的临床应用，保证医疗质量与医疗安全，制定本规范，作为医疗机构及其医师开展椎管内分娩镇痛诊疗技术的基本要求。本规范所称的分娩镇痛技术，是指椎管内分娩镇痛技术，主要包括硬膜外腔镇痛、蛛网膜下腔镇痛、蛛网膜下腔-硬膜外腔联合镇痛等诊疗技术。一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展椎管内分娩镇痛应当与其功能、任务相适应。（二）二
14、级、三级综合医院、XX保健院或者妇产专科医院，有卫生健康行政部门核准登记的与椎管内分娩镇痛相关的诊疗科目。（三）对开展椎管内分娩镇痛的医疗机构设备、设施的基本要求：1. 具备实施椎管内分娩镇痛临床工作的基本设施：具有完善消毒条件的独立操作空间，按照院内感染控制制度对产房的要求进行院感监测与管理。2. 具备实施椎管内分娩镇痛临床工作的基本设备：多功能监护仪；供氧设备包括中心供氧/氧气瓶、鼻吸氧管、吸氧面罩；吸引设备包括负压吸引器、吸引管、吸痰管；椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵；胎心监护仪，新生儿抢救复苏设备；抢救车，包括抢救物品及药品；气管插管设备包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等；
15、医疗区域内具有麻醉机和除颤器等。抢救设备由专人负责维护、定期检查并做登记。3. 具有实施椎管内分娩镇痛的基本药品和处理意外或并发症的应急药品；静脉输液用液体；局部麻醉药（利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等）；阿片类药物（芬太尼、舒芬太尼等）；急救类药品（麻黄素、阿托品、去氧肾上腺素、肾上腺素、咪达唑仑、脂肪乳剂等）；消毒液。毒麻药管理按照国家规范要求执行。所有药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。二、人员基本要求（一）麻醉科医师。1. 取得医师执业证书，执业范围为麻醉科专业，执业地点为申请单位。2. 3年以上高年住院医师及以上职称，经科室评估具备独立从事分娩镇痛的能力。3. 具有毒麻类药品处方
16、权。（二）其他卫生专业技术人员。配合实施椎管内分娩镇痛的相关护理人员、产科医师应当取得护士执业证书、产科医师资格证书、执业证书，并经椎管内分娩镇痛相关系统培训。三、技术管理基本要求（一）严格遵守椎管内分娩镇痛技术操作规范，掌握椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症。（二）实施椎管内分娩镇痛必须使用经国家药品监督管理部门注册的专业设备、耗材和药品。（三）椎管内分娩镇痛应由具有椎管内分娩镇痛临床实施能力的麻醉专业医师实施，实施前应当全面评估产妇病情，制定完善的镇痛方案，并具备预防并发症的措施。（四）实施椎管内分娩镇痛前，必须向患者或其法定监护人、代理人告知椎管内分娩镇痛技术的风险、获益、围镇痛期注意事项、
17、可能发生的并发症和预防措施等，并签署知情同意书。（五）加强椎管内分娩镇痛的质量管理，建立健全的镇痛后随访制度，并按规定进行随访、记录。（六）医疗机构和医师应当按规定接受卫生健康行政部门或相关专业质控中心的检查评估，包括患者选择、并发症发生情况、医疗事故发生情况、随访情况等。（七）临床医师实施椎管内分娩镇痛需按规定及时填写、签署医学文书，不得隐匿、伪造、销毁医学文书和有关资料。（八）其他管理要求。1. 建立椎管内分娩镇痛药品、耗材登记制度，保证相关药品、耗材来源可追溯。2. 不得重复使用一次性耗材。3. 严格执行国家物价、财务政策制度。附件2分娩镇痛技术操作规范为规范分娩镇痛技术的临床应用，保证
18、医疗质量与医疗安全，制定本规范，作为医疗机构及其医师开展分娩镇痛诊疗技术的操作要求。本规范所称的分娩镇痛技术，是指椎管内分娩镇痛技术，主要包括硬膜外腔镇痛、蛛网膜下腔镇痛和蛛网膜下腔硬膜外腔联合镇痛等诊疗技术。一、椎管内分娩镇痛实施前产妇的评估椎管内分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。评估内容主要包括病史（现病史、既往史、麻醉手术史、药物过敏史、合并症、特殊药物应用等）、体格检查，以及相关实验室检查（包括血常规和血小板计数、凝血功能检查等）。存在合并症或其他异常情况者，应当进行相应的特殊实验室检查。二、椎管内分娩镇痛适应症和禁忌症（一）椎管内分娩镇痛的适应症。1. 产妇自
19、愿应用。2. 经产科医师评估，可阴道分娩或经阴道试产者。（二）椎管内分娩镇痛的禁忌症。1. 产妇不同意，拒绝签署知情同意者。2. 存在椎管内阻滞禁忌症者，如凝血功能异常、穿刺部位感染或损伤、低血容量或低血压、颅内压增高、脊柱病变或严重脊柱畸形，神经系统疾病或神经病变等。3. 对局部麻醉药及阿片类药物过敏者。4. 产妇无法配合进行穿刺的情况。三、椎管内分娩镇痛的知情同意椎管内分娩镇痛的实施应该由产妇本人自愿同意，由产妇本人或其委托代理人签署知情同意书后方能实施，椎管内分娩镇痛知情同意书应当详细描述其预期的效果、优势，对产程和胎儿的可能影响，潜在的并发症及不良反应，以及可能的替代手段，由实施操作的
20、麻醉医师向产妇进行详细说明后签署。四、椎管内分娩镇痛开始的时机产程开始后，产妇有要求，经评估无禁忌证后，在产程的任何阶段均可开始实施椎管内分娩镇痛。五、椎管内分娩镇痛实施流程椎管内分娩镇痛的实施可参考下列流程：1. 产程开始后，产妇提出要求。2. 产科医师/助产士/产房护士、麻醉科医师进行评估。3. 拟定镇痛方式。4. 签署知情同意。5. 准备相关物品，建立生命体征监测及胎心监测。6. 开放静脉通路。7. 实施椎管内镇痛操作。8. 对椎管内分娩镇痛进行管理。9. 分娩镇痛结束，观察2小时后返病房。10. 随访，注意观察镇痛后恢复情况，包括下肢感觉、运动恢复情况及排尿情况等。六、椎管内分娩镇痛实
21、施方法（一）硬膜外腔镇痛。1. 穿刺前需要开放静脉通路及建立产妇的生命体征监测。2. 选择腰2-3或腰3-4间隙，严格按椎管内穿刺操作流程进行硬膜外腔穿刺，向头端置入硬膜外导管，确保3-5cm进入硬膜外腔。3. 连接无菌注射器轻柔回抽确认无血液和脑脊液流出后，经硬膜外导管注入试验剂量1-1.5%利多卡因3-5ml（总量50mg），观察3-5分钟，排除导管置入血管或蛛网膜下腔的可能；注入首剂量6-15ml低浓度局部麻醉药和阿片类药物混合液。4. 将导管牢固地固定于产妇背部，与患者自控镇痛泵系统相连，进行连续给药；应用尖端柔软的钢丝加强硬膜外导管可以降低硬膜外导管置入血管的可能。5. 硬膜外腔分娩
22、镇痛药物宜联合应用低浓度局部麻醉药和阿片类药物。推荐药物为：低浓度局麻药（如0.04-0.125%布比卡因或0.0625-0.15%罗哌卡因）联合应用脂溶性阿片类药物（如芬太尼1-2g/ml或舒芬太尼0.4-0.6g/ml）。6. 镇痛维持阶段建议使用患者自控镇痛泵，患者自控给药联合持续背景输注或程序化脉冲式硬膜外腔给药是较好的选择。根据疼痛程度调整镇痛泵的设置(4-10ml/h)。7. 首次给予负荷剂量后应测量镇痛平面（理想状况应维持在胸10水平），进行视觉模拟疼痛评分和Bromage运动神经阻滞评估。8. 由麻醉医生完成相应操作记录，协同产科医生及助产士/产房护士观察并处理分娩镇痛过程中的
23、情况。（二）蛛网膜下腔镇痛。1. 准备同硬膜外腔分娩镇痛。2. 选择腰3-4（首选）或腰2-3间隙进行蛛网膜下腔穿刺。3. 经腰麻针注入镇痛药，如罗哌卡因2-4mg或布比卡因1.25-2.5mg联合芬太尼10-15g或舒芬太尼2.5-5g；退出腰麻针（及硬膜外穿刺针）。4. 单次蛛网膜下腔阻滞镇痛可维持镇痛效果1-2小时。连续蛛网膜下腔镇痛不做推荐常规用于分娩镇痛。（三）蛛网膜下腔-硬膜外腔联合镇痛。1. 准备同硬膜外腔分娩镇痛。2. 选择腰3-4（首选）或腰2-3间隙进行硬膜外腔穿刺和蛛网膜下腔穿刺。3. 经腰麻针注入镇痛药，如罗哌卡因2-4mg或布比卡因1.25-2.5mg联合芬太尼10-
24、15g或舒芬太尼2.5-5g；退出腰麻针后，向头侧置入硬膜外导管。4. 硬膜外腔给药前回抽，确认无血及脑脊液。经硬膜外导管注入试验剂量1-1.5%利多卡因3-5ml（总量50mg），观察3-5分钟，排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔可能。5. 镇痛管理同硬膜外腔镇痛。七、椎管内分娩镇痛期间的镇痛和产程管理（一）椎管内分娩镇痛开始后，麻醉医师应根据产妇镇痛效果及其他相关情况随时调整处理，理想状况下宜将分娩期疼痛控制在视觉模拟评分3分。（二）分娩镇痛期间应当进行生命体征监测和胎心监测：试验剂量注入后麻醉医生应每5-10分钟监测一次直至首剂量注入后半小时；如处理分娩镇痛爆发痛后给予追加剂量，应每5-
25、10分钟监测一次直至半小时。（三）助产士/产房护士应对产程进展、胎心情况及产妇生命体征常规监测及管理。（四）分娩镇痛中爆发痛的处理：应对产妇疼痛的性质和部位进行评估，评估硬膜外导管的位置和给药设备的功能状况，检查阻滞的感觉平面、根据产程进展及产妇需求，决定是否需要调整硬膜外腔药物剂量和浓度或给予硬膜外腔追加剂量；追加剂量应避免使用高浓度局麻药物，以免产生运动神经阻滞；必要时重新穿刺更换硬膜外导管。（五）椎管内分娩镇痛宜实施全产程镇痛。分娩结束后观察2小时，产妇无异常情况离开产房时，拔除硬膜外导管返回病房。八、椎管内分娩镇痛并发症的处理（一）低血压。评估低血压产生原因，除外产科因素，同时嘱产妇左
26、侧卧位，给予吸氧、输液，根据情况给予适量麻黄碱或去氧肾上腺素。（二）胎心率异常。评估原因，嘱产妇左侧卧位，给予吸氧、连续胎心监测，排除及处理母体低血压因素；暂停缩宫素；持续观察胎心变异情况，必要时进行紧急剖宫产。（三）镇痛不全或偏侧阻滞。排除产科因素；判断硬膜外导管是否在位及是否打折受压；调整硬膜外导管位置；硬膜外腔给予补充剂量的局部麻醉药物；必要时重新进行硬膜外腔穿刺。（四）瘙痒。蛛网膜下腔给予阿片类药物镇痛的产妇相对多见，根据具体情况，可给予小剂量阿片受体拮抗剂进行治疗，如纳洛酮40-80g等。（五）恶心呕吐。低血压引起的恶心呕吐应首先治疗低血压；还可使用5-羟色胺3受体拮抗剂进行治疗。（
27、六）尿潴留。助产士/产房护士应动态监测产妇膀胱充盈情况，必要时实施导尿。（七）发热。分娩镇痛期间出现发热的产妇应进行常规退热处理，适量进行补液。应除外感染因素，根据感染情况决定抗生素的使用及是否需要立即终止妊娠。（八）呼吸抑制。罕见，常由阿片类药物引起，可给予纳洛酮进行拮抗。（九）局部麻醉药全身中毒反应。如果产妇出现了局部麻醉药中枢神经系统中毒的症状和体征，应立即停止注入局部麻醉药物，使用较低剂量的苯二氮卓类药物治疗抽搐发作；同时给氧，对产妇进行保护。如出现局部麻醉药心血管毒性反应，应启动复苏流程；静脉用20%脂肪乳剂是局部麻醉药心血管毒性反应的有效解毒剂，可及时使用。根据产妇和胎儿情况，必要
28、时考虑行紧急剖宫产终止妊娠，并开始新生儿复苏。（十）高位脊髓阻滞。见于拟注入硬膜外腔的药物误入蛛网膜下腔，严重者可致心跳骤停。采用标准复苏程序予以复苏。九、椎管内分娩镇痛期间的液体管理（一）在分娩镇痛开始之前应开放静脉通路，并维持至分娩结束。（二）分娩期间液体管理：椎管内分娩镇痛期间应维持液体输注；根据产妇是否严格禁食水，是否合并下列情况（如低血压、发热、恶心呕吐等）或疾病（如妊娠高血压综合征、妊娠期糖原病、心脏或肾脏疾患等），决定是否给予含糖液输注及液体输注的速度：注意监控产妇尿量，避免液体过负荷。十、椎管内分娩镇痛期间的饮食管理产妇在进入产房接受分娩镇痛后宜避免摄入高油、高蛋白质的固体食物
29、，推荐饮用高能量无渣饮料。十一、椎管内分娩镇痛产妇由自然分娩转为剖宫产的处理原则根据剖宫产的紧急程度及硬膜外腔分娩镇痛的效果选择紧急剖宫产的麻醉方式。可选择从现有硬膜外导管给予碳酸利多卡因、利多卡因或氯普鲁卡因进行硬膜外腔麻醉；或者重新穿刺进行蛛网膜下腔麻醉；或选择全身麻醉。十二、椎管内分娩镇痛操作记录椎管内分娩镇痛操作完成后应进行详细记录。记录内容应涵盖评估、操作、镇痛效果和安全性评价、并发症及随访。记录内容应持续至分娩镇痛结束。在椎管内分娩镇痛给予负荷剂量的30分钟内，应每5-10分钟记录产妇的生命体征，之后应每0.5-2小时视产妇情况记录生命体征。胎心监护应至少持续至首次剂量给予后20分钟。此记录应作为病历的一部分进行保存。