1、第十五章 老年期心理障碍 01 老龄化与心理障碍 02 神经认知障碍 03 常见的其他精神障碍 目录 CONTENTS 第一节 老龄化与心理障碍 一、正常衰老和异常衰老 正常正常衰老衰老是指在自然衰老过程中出现的身心变化。例如，神经系统退行性变化，加工速度的减慢，记忆容量的减少等。 异常异常衰老衰老有两种理解： （1）与年龄不相称的衰退，如某种能力提前下降； （2）过度出现某些行为现象，如某种能力的急剧下降。可以以痴呆为例对异常衰老进行说明。 二、老年期心理障碍的易感性 1.生理易感性 生理生理易感性易感性，主要是指生理上的衰老使老年人更容易患某些心理疾病。神经系统的衰退之外，运动能力的下降，
2、感觉器官功能的下降、身体脏器的衰退等等。 由于大脑是心理活动的主要器官，因而大脑的衰老对心理活动的影响是最直接、最深刻的。随着衰老，大脑的体积缩小、重量减轻、脑沟扩大、脑回缩小。 老年人的运动能力也明显下降，肌肉松弛、骨骼疏松、脊柱开始弯曲，出现所谓的“驼背”。 感觉器官功能的下降，最明显的莫过于视力和听力的下降。 二、老年期心理障碍的易感性 2.心理易感性 衰老不仅使人的生理发生改变，同时也让人的心理发生诸多改变，而这些心理上的改变也同样会增加老人心理障碍的患病率。在影响老年期情绪体验的各种因素中，各种“丧失”，包括社会政治和经济地位、专业、记忆、智能、健康、容貌、配偶等的丧失是最重要的激发
3、条件。传统的老年心理学也因此把老年期看做“丧失期”。 老年人退休后，身份会发生很大的改变。他们不再是工作中的顶梁柱，也不再是家庭经济收入的主要来源，而变成一个日益被社会和家庭边缘化的个体。 二、老年期心理障碍的易感性 2.心理易感性 记忆力的下降也是老年期的常见现象之一 ，老年人记忆变化的总趋势是随着年龄的增长而下降，但下降的速度并不明显。而另一方面，人的记忆又遵循一个“用进废退”的规律，如果有意识地锻炼自己的记忆，那么这一自然衰老的过程便可以得到一定程度的延缓。 随着衰老，老年人的智力会出现一定程度的下降。除表现为记忆障碍、思维固执、注意力难以集中以外，较为严重的是“老年痴呆”。 第二节 神
4、经认知障碍 一、痴呆 （一）定义 痴呆痴呆（dementia）是一种由大脑病变或损伤导致的认知障碍，表现为记忆、抽象思维、判断、语言等多种功能的减退，可伴有幻觉、妄想、行为紊乱和人格改变。痴呆可在脑炎、脑血管病、脑外伤后急性发病，但多数起病隐匿，进展缓慢，也可呈阶梯形式发展，或在一段时期内相对稳定。 按病因学可将痴呆划分为原发性痴呆和继发性痴呆。 经常发生在老年人身上的痴呆有四种：阿尔茨海默症、血管性痴呆、额叶性痴呆和由帕金森病引起的痴呆，而阿尔茨海默症和血管性痴呆又是最常见的类型。 一、痴呆 DSM-V诊断体系 1、在一个或多个认知领域内（复杂的注意，执行功能，学习和记忆，语言，知觉运动或社
5、会认知），与先前表现的水平相比存在显著的认知衰退，其证据基于： （1）个体、知情人或临床工作者对认知功能显著下降的担心； （2）认知功能显著损害，最好能被标准化的神经心理测评证实，或者当其缺乏时，能被另一个量化的临床评估证实。 2、认知缺乏干扰了日常活动的独立性（即最低限度而言，日常生活中复杂的重要活动需要帮助，如支付账单或管理药物）。 3、认知缺陷不仅仅发生在瞻望的背景下。 4、认知缺陷不能用其他精神障碍来更好地解释（如，重性抑郁障碍、精神分裂症）。 一、痴呆 一、痴呆 1.临床表现 记忆障碍常为痴呆的首发症状。患者表现为对刚刚发生的事情产生遗忘，做事经常丢三落四，读书看报后不能回忆其中的内
6、容，学习新事物的能力明显下降。 智能障碍的出现是诊断痴呆的一个重要标准。痴呆患者的智能减退是一种全面的减退，理解、推理、判断、抽象概念和计算等能力都可能出现不同程度的下降。 语言障碍也是常见症状之一，随着病情的发展而表现出相应的发展过程。早期患者常常表现出找词困难、用词不当、讲话无序、说话内容空洞，也可出现阅读和书写困难。 患者的时空定向也会出现障碍。 一、痴呆 此外，痴呆还经常出现很多伴随症状。 患者常常出现人格改变，变得慵懒、自私、不修边幅、不负责任、脾气开始暴躁，对周围环境的兴趣也明显降低； 也可以出现短暂的幻听、幻视等精神病性症状； 出现睡眠节律紊乱，白天卧床，晚上到处活动，影响家人或
7、者其他病友休息。 常见的情绪症状包括焦虑、易激惹、抑郁和情绪不稳，并可有“灾难反应”，即当患者对问题不能作出响应或不能完成工作时，可能出现放声大哭或愤怒的反应。 一、痴呆 2.阿尔茨海默症和血管性痴呆 （1）阿尔茨海默症 定义：阿尔茨海默症（Alzheimers disease，AD）是一组病因未明的原发性、退行性脑变性疾病，因阿尔茨海默首先对该病进行了详细的描述而得名。 阿尔茨海默症是导致老年人痴呆的最常见原因。在美国，阿尔茨海默症患者约占痴呆总数的50%，日本65岁以上老年人阿尔茨海默症的患病率为2.1%。韩国65岁以上老年人该病患病率为4.2%。阿尔茨海默症与年龄的关系极为密切。随着年龄
8、的增长，该病的患病率逐年增加。Evans等报告，6575岁患病率为3%，7584岁为19%，超过85岁为47%。 一、痴呆 2.阿尔茨海默症和血管性痴呆 （1）阿尔茨海默症 症状：阿尔茨海默症通常起病隐匿，呈持续性、进行性病程，罕见自发缓解或自愈，从发病开始至死亡平均病程约810年，最后往往发展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良、衰竭等继发疾病而死亡。 病理解剖检查可见大脑半球皮质弥漫性萎缩、脑回萎缩、脑沟增宽，以颞、顶和前额叶最明显。 特征性病理改变包括神经细胞内出现双股螺旋微丝构成的神经纤维缠结和以淀粉样蛋白为核心的细胞外老年斑，其分布部位和密度是阿尔茨海默症病理诊断的重要依据。
9、一、痴呆 （2）血管性痴呆 定义：血管性痴呆（vascular dementia）是指由脑血管疾病引起，以痴呆为主要临床表现的脑功能衰退性疾病。它主要是由高血压、动脉硬化引起的，血管壁发生病变，血液成分或血流动力学改变，造成缺血或出血性疾病，从而引起脑组织缺血、缺氧，导致脑功能衰退。 一、痴呆 （2）血管性痴呆 症状： 潜伏期较长，早期常无症状或症状不明显，可有脑衰弱综合征和轻度认知障碍。 脑衰弱综合征主要表现为情感障碍，如头痛、头晕、肢体麻木等躯体不适症状； 轻度认知障碍主要表现为记忆损害，如注意力不能集中、语言运用能力下降和视觉空间功能障碍。中期可出现局限性神经系统症状及体征，其具体表现视
10、受损部分而定。一般说来，左半球大脑病变，可能有失语、失用、失读、失写、失算等症状；右半球的皮层病变可能导致视空间障碍。 血管性痴呆源于脑血管疾病，因而其病情进展呈现明显的波动性、阶梯样的病程。有时出现一个较长期的病情稳定阶段，有的患者由于侧支循环的建立，痴呆及记忆力等症状还会出现一定程度的好转。 一、痴呆 血管性痴呆 阿尔兹海默症 起病 病程 早期症状 精神症状 神经系统 CT Hachinski评分 较急，常有高血压史 波动或阶梯恶化 脑衰弱综合征 以记忆障碍为主的局限性痴呆 判断力、自知力较好 人格改变不明显 情感脆弱 局灶性症状和体征 多发性梗塞，腔隙和软化灶 7 徐缓 进行性缓慢发展
11、近记忆障碍 全面痴呆 判断力、自知力丧失 有人格改变 情感淡漠或欣快 早期多无局灶性体征 弥漫性脑皮质萎缩 4 表162 阿尔茨海默症与血管性痴呆的比较 一、痴呆 3.痴呆的原因 痴呆的病因目前尚不明确。作为一种因大脑病变而引起的综合征，痴呆成因的主要证据来自于病理解剖检查和组织学检查血管性疾病则是血管性痴呆的重要危险因子。 对痴呆病因的探讨还可从一些社会心理因素入手。研究者否定了这种偏见，而是认为教育为个体创造了一种精神“储备”，这种通过学习而储备的技能和知识能帮助个体长期地对付正在出现的认知退化。 一、痴呆 4.痴呆的治疗 由传染病、营养不良和抑郁引起的痴呆，如果发现及时，是可以治疗的。
12、然而，对于其他大部分痴呆患者的治疗，医生可作的努力都很有限。因为痴呆很难早期发现、早期治疗，而且痴呆患者的大脑也发生了不可逆的器质性改变，所以，医学上的努力很难逆转病情持续恶化的局面 。 由此，研究者提出应该把治疗目标放在： （1）努力防止相关问题的出现，如物质滥用； （2）努力阻止大脑损伤的进一步扩大和恶化； （3）帮助患者及其照料者应付更严重的退化。 一、痴呆 4.痴呆的治疗 心理治疗：心理治疗主要是为了改善患者的生活质量。对轻度痴呆患者应加强心理支持和行为指导，使患者尽可能长期保持生活自理及人际交往能力；鼓励患者多参加一些活动和训练，使用一些可以改善症状的方法来减轻痴呆对生活的影响。 二
13、、谵妄 1.定义 谵妄谵妄（delirium）是一组非特异性的脑器质性综合征，主要表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。常见的类型有物质中毒性谵妄、物质戒断性谵妄、药物所致的谵妄。 二、谵妄 2.谵妄的主要表现 谵妄通常急性起病，症状变化大，常持续数小时或数天。主要表现为意识障碍和知觉改变。 意识障碍主要表现为对周围环境与事物的清晰度降低，注意力不能集中，易受干扰。医生检查时很难和患者进行交流，往往需要多次重复同一个问题，患者才可能作出回答。意识障碍有明显的“昼轻夜重”现象，白天可表现正常，晚上却出现意识混浊。 二、谵妄 知觉障碍包括记忆受损、定向障碍以及言语障碍。记忆
14、受损以近记忆障碍最明显。定向障碍主要表现为时间和空间定向障碍，常为首发症状，自我定向障碍比较少见。言语障碍包括失命名和失写。患者在交谈时经常离题，容易从一个话题转向另一个话题。患者交谈时的语无伦次，可能会给医生的诊断带来一定的困难。这时从其他渠道，特别是从患者家属处获取信息显得尤为重要。 二、谵妄 3. DSM-V的诊断标准 1、注意（即指向、聚焦、维持和转移注意的能力减弱）和意识（对环境的定向减弱）障碍。 2、该障碍在较短时间内发生（通常为数小时到数天），表现为与基线注意和意识相比的变化，以及在一天的病程中严重程度的波动。 3、额外的认知障碍（例如，记忆力缺陷，定向障碍，语言，视觉空间能力，
15、或知觉）。 4、诊断1和3中的障碍不能用其他已患的、已经确立的，或正在进行的神经认知障碍来更好地解释，也不是出现在觉醒水平严重降低的背景下，例如，昏迷。 5、病史、体格检查或实验室发现的证据表明，该障碍是其他躯体疾病，物质中毒或戒断（即由于滥用的毒品或药物），或接触毒素，或多种病因的直接的生理性结果。 二、谵妄 4.瞻望的治疗 当谵妄状态发生时，通常不需要对谵妄本身进行处理，而应该积极地处理病因，尽快治疗感染、内分泌紊乱、损伤等器质性疾病。当谵妄较严重导致患者行为紊乱时，医护工作者或者家属应该防止患者发生意外。 三、器质性遗忘 1.定义 器质性遗忘，主要指那些由于躯体引起的以遗忘为主要症状的一
16、组疾病。患者语言功能通常相对完好，并能够从事一些简单的活动。除了躯体疾病导致遗忘之外，物质滥用、药物副作用和中毒等也都可以导致躯体发生器质性改变，并进而引起遗忘的发生。 三、器质性遗忘 2.DSM-V的诊断标准 （1）发展性的记忆损伤，例如不能学习新的信息，或者不能回忆以往学习过的信息; （2）明显的功能受损，代表一种从原有水平的衰退; （3）功能失调并不仅仅发生在谵妄或痴呆的发展期; （4）存在生理学基础，例如脑创伤。 三、器质性遗忘 3.遗忘的分类 （1）大脑创伤、脑血管疾病和一氧化碳中毒导致的遗忘通常急性起病； （2）物质滥用、慢性神经毒性物质中毒或者持续的营养不良导致的遗忘则通常隐匿起
17、病； （3）脑血管疾病引起的遗忘容易复发，而且每次发作的病期从数小时到数天不等； （4）大脑损伤导致的遗忘总是在受伤后最严重，在随后的两年中慢慢好转； （5）梗塞、手术切除、酒精依赖导致的维生素B1缺乏可引起颞中叶破坏，其遗忘的症状常常持续进展。 第三节 老年人常见的其他精神障碍 一、老年期的情绪障碍 （一）老年抑郁 症状表现症状表现： 抑郁老人多存在主要表现为执行功能、注意力、地点定向等方面的认知损害，也会出现应答反应缓慢、思考问题困难、主动言语减少等思维障碍。 妄想是老年抑郁出现得较普遍的思维障碍症状。在妄想状态中，以疑病妄想和虚无妄想最为典型，其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想和罪恶妄想
18、。 疑病内容常涉及消化系统症状，尤其便秘、肠胃不适是此类患者最常见也是较早出现的症状之一。患者常以某一种不太严重的躯体疾病开始。 老年抑郁还会出现所谓的可逆性认知功能障碍，即抑郁性假性痴呆，表现为计算能力、记忆力、理解和判断能力下降。这种痴呆经过抗抑郁治疗可以得以改善，但要注意与某些器质性的不可逆性痴呆加以区别。此外，积极性和主动性下降，依赖性强，遇事犹豫不决；稍重时活动减少，回避社会交往，行动缓慢，卧床时间增加；严重时常处于无欲状态，日常生活完全不能自理等，也是老年抑郁的常见症状。 一、老年期的情绪障碍 （一）老年抑郁 诊断标准可参考普通抑郁症 治疗方法也可参考普通抑郁症的治疗方法。认知行为
19、疗法、抗抑郁药物等都经常被用来对抑郁患者进行治疗。 一、老年期的情绪障碍 （二）老年焦虑 老年焦虑和抑郁一样，焦虑也是老年人常见的情绪体验。老年人可能存在的焦虑和担心主要在躯体健康（疾病、听觉或视觉减退）、认知障碍、财政和社会地位改变（守寡、照顾责任、退休）上。 治疗治疗：对于焦虑障碍的治疗，认知行为疗法和药物疗法都可以使用。认知行为疗法主要通过减少患者对死亡、残疾以及日常生活变化的过度担心来缓解焦虑。而在使用药物进行治疗时，应该考虑到老人的身体耐受性，适当地减少药物剂量。 二、晚发性精神分裂症 1.定义 老年精神病患者可以分为两种：一种是年轻时发病并一直持续至老年的；还有一种是进入老年以后才
20、首次发病。后者就是我们所说的晚发性精神分裂症（late onset schizophrenia）。虽然对于早发性精神分裂症和晚发性精神分裂症没有一个固定的年龄分界线，但是很多研究者都同意将45岁作为一个分界线，45岁以后首次发病的精神分裂症称为晚发性精神分裂症。 二、晚发性精神分裂症 2.临床特点 其临床特点以妄想和幻听最常见。妄想在很大一部分患者那里被系统化，主要涉及精神和躯体的影响妄想，有时可见躯体、色情和夸大妄想。幻听是第二个常见的症状。思维插入、思维广播有时可见。 3.治疗 早发性和晚发性精神分裂症之间在治疗并没有明显不同，临床医生需要谨慎的是要考虑老年人的药物耐受性，避免由于用药过量给患者造成不良影响。 三、老年期物质滥用 老年期物质滥用的最常见的形式是酒精滥用酒精滥用和处方药的滥用。处方药的滥用。 酒精滥用会加速人的衰老，对老年人的影响更加直接、严重。例如，酒精依赖的老年人，其驾驶能力的衰退要比正常老年人更加快速。长期过量饮酒导致的脂肪肝，在老年人中也相当常见，给老年人的生活带来很多不良影响。 许多老年人使用精神药物（如抗焦虑药或镇静剂）来帮助他们应对焦虑或睡眠问题。然而，这些药物会干扰认知功能，并且容易成瘾。