1、初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 1 页 第十八章第十八章 胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 胸腔分三部分：右肺间隙、左肺间隙和纵隔。 纵隔：包括食管、气管、大血管、心脏和心包。 纵隔位置的恒定依赖于两侧胸膜腔压力的平衡。 胸膜： 脏胸膜包裹肺并深入叶间隙；壁胸膜遮盖胸壁、膈和纵隔。 胸膜腔：保持0.780.98kPa（810cmH2O）的压力，吸气时负压增大，呼气时减小稳定的负压负压可维持正常呼吸，且能防止肺萎缩。 第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折 （一）病因：外来暴力。 （二）病理生理：导致气胸、血胸 多根、多处肋骨骨折，
2、特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸反常呼吸运动： 初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 2 页 （三）临床表现和诊断 症状 局部症状 疼痛，咳嗽、深呼吸加重 多根、多处骨折 气促、呼困、发绀 体征 局部体征 压痛骨摩擦感骨摩擦感 多根、多处骨折 反常呼吸运动及皮下气肿反常呼吸运动及皮下气肿 诊断 胸部 X X 线线 可确诊，但不能显示肋软骨折 （四）治疗原则 闭合性骨折 单处单处肋骨骨折 镇痛固定胸壁（自上而下叠瓦式固定） 多根多处骨折多根多处骨折 镇痛包扎固定 若反常呼吸运动牵引固定 开放性肋骨骨折 手术 第三节第三节 损伤性气胸损伤性气胸 因
3、利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致。分为 3 类： 闭合性、开放性和张力性闭合性、开放性和张力性。 初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 3 页 三种气胸临床表现、实验室检查、治疗 闭合性气胸 张力性气胸 开放性气胸 病因 肋骨骨折 较大肺泡破裂、较大较深肺裂伤、支气管破裂 锐器火器弹片 胸腔压 大气压大气压 气压气压/ /持续高持续高 = =大气压大气压 特点 不继续发展闭合性伤口，肺萎陷 30%以下者，多无明显症状 极度呼困，伤口形成活瓣，颈颈 V V怒张，皮下气肿怒张，皮下气肿 继续漏气；开放性伤口呼伤口呼吸有气体进出伤口响声吸有气体进出伤口响
4、声 视诊 胸廓饱满 胸廓饱满 胸廓饱满 触诊纵膈气管 向健侧移位 向健侧显著移位 纵膈向健侧移位可致纵纵膈扑动（吸健呼患）膈扑动（吸健呼患） 初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 4 页 叩诊 呈鼓音呈鼓音 呈高度鼓音呈高度鼓音 呈鼓音呈鼓音 听诊 呼吸音减弱 呼吸音/消失 呼吸音/消失 伤肺 萎缩 严重萎缩 完全萎缩完全萎缩 胸片胸片首选 不同程度肺萎缩 肺完全塌陷、严重胸腔积气 肺萎缩，大量胸腔积气 治疗 小量气胸 12 周内自行吸收 大量气胸行胸穿抽气，必要时行闭式引流术 立即穿刺抽气进行减压处理立即穿刺抽气进行减压处理（伤侧第第 2 2 肋间锁骨中点肋间锁骨中点）
5、 自觉症状重者行闭式引流闭式引流 （漏漏气停止气停止 24h24h 可拔可拔）必要开胸开胸 立即将开放性变为闭立即将开放性变为闭合性合性（凡士林纱布） 抽气减压 自觉症状重者行闭式引流 必要开胸 第四节第四节 损伤性血胸损伤性血胸 胸部损伤引起胸膜腔积血胸膜腔积血称为血胸。可与气胸同时存在。血胸继发感染脓胸。 临床表现 症状 小量血胸小量血胸0.5L 0.5L 可无明显症状，胸片肋膈角消失 中量（中量（0.50.51L1L）和大量（）和大量（1L1L） 休克（脉速、四肢冷、血压低、气促等） 体征 视诊 肋间隙饱满，气管向健侧健侧移位，心界移向健侧健侧 叩诊 浊音 听诊 呼吸音减弱或消失 合并症
6、 并发感染 高热、寒战、疲乏、出汗 辅检 胸穿胸穿 抽出血性液抽出血性液 初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 5 页 治疗原则 非进行性血胸 小量可自行吸收。量较多者，早期即行胸膜腔穿胸膜腔穿刺，抽出积血，必要时闭式引流闭式引流 进行性血胸 立即立即剖胸止血 凝固性血胸 出血停止后数日内剖胸清除积血除积血和血块，对机化血块可在伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥除术 第五节第五节 护理护理 一、胸部损伤病人的护理一、胸部损伤病人的护理 现场急救 连枷胸（多根肋骨骨折）连枷胸（多根肋骨骨折） 厚敷料加压包扎厚敷料加压包扎 开放性开放性气胸 （凡士林纱布）封闭胸壁伤口，变开放
7、为闭合 张力性张力性气胸 穿刺抽气或闭式引流 积气多的闭合性气胸 院内急救 补充血容量 维持正常心排血量 维持呼吸 保持呼吸道通畅，半坐半坐卧位 减轻疼痛与不适 普通肋骨骨折胸带固定胸带固定或 1%普鲁卡因普鲁卡因做肋间神经封闭 连枷胸悬吊牵引或内固定 预防感染 测体温 4h 一次，鼓励深呼吸，有效咳嗽深呼吸，有效咳嗽、排痰 附：胸膜腔内活动性出血的征象： 脉搏逐渐增快，血压持续下降； 血压虽有短暂回升，又迅速下降； 血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容持续降低； 胸腔闭式引流血量胸腔闭式引流血量200200ml/hml/h，持续，持续2 23 3 小时；小时； 胸膜腔穿刺抽血很快凝固凝固，或因血
8、凝固抽不出抽不出，且胸部 X 线示胸膜腔阴影继续增大者。 初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 6 页 二、胸膜腔闭式引流病人的护理二、胸膜腔闭式引流病人的护理 目的与适应证 目的 略 适应症 气胸、血胸、脓胸、术后 安置部位 胸腔积液 腋中线和腋后线之间第 6 68 8 肋间 气胸 锁骨中线第锁骨中线第 2 2 肋间肋间 脓胸 脓液积聚的最低位最低位 引流管 排液 质硬质硬、管径为 1.52cm 的橡皮橡皮管（不易堵） 排气 质软软、管径为 1cm 的塑胶塑胶管（减少刺激） 装置 传统 单瓶、双瓶、三瓶 目前 一次性引流装置 护理措施 保持管道的密闭 水封瓶长玻璃管没入
9、水中没入水中 3 34cm4cm 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭立即用手捏闭伤口消毒凡士林纱布封闭伤口 严格无菌操作 引流瓶应低于低于胸壁引流口平面 6060100cm100cm（防止逆行感染） 保持引流通畅 半坐卧半坐卧位鼓励病人做咳嗽、深呼吸运动及变变换体位换体位（促进胸腔内气体、液体排出） 观察和记录 正常 水柱上下波动约 4 46cm6cm 过高过高 肺不张肺不张 无波动 引流管不畅或肺已完全扩张引流管不畅或肺已完全扩张，若堵塞则挤捏引流管 拔管 指征 引流 48487272 小时后无气体溢出24h 引流液50ml50ml，脓脓10ml10ml 方法 在吸气末屏气吸气末屏气并迅速拔管
10、，立即用凡士林纱布封闭伤口 初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 7 页 开放性气胸急救的首要措施是 A.立即清创 B.应用抗生素 C.吸氧 D.封闭胸壁伤口 E.镇静止痛 正确答案D 答案解析开放性气胸急救的首要措施是封闭胸壁伤口，改为闭合性。 闭式胸膜腔引流的护理，错误的是 A.注意无菌操作 B.确保管道密封 C.妥善固定 D.注意水柱波动 E.搬运患者时水封瓶应高于胸腔引流口 正确答案E 初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 8 页 答案解析搬运患者时水封瓶应低于胸腔引流口。 判断损伤性血胸的主要依据是 A.胸部外伤史 B.脉速、血压下降 C.
11、气促、呼吸困难 D.有休克症状 E.胸穿抽出不凝固血液 正确答案E 答案解析判断损伤性血胸的主要依据是胸穿抽出不凝固血液。 患者男，20 岁，车祸后呼吸窘迫急诊就诊。查体：右胸部饱满，呼吸音消失，叩诊呈鼓音，右胸部有骨擦音，皮下气肿。该患者首要的急救措施是 A.输血、输液抗休克 B.镇静、吸氧抗感染 C.闭式胸腔引流 D.剖胸探查 E.胸腔穿刺排气减压 正确答案E 答案解析该患者为张力性气胸，首先应胸腔穿刺排气减压。 A3/4 型题 患者男，18 岁。既往体健，突然感到右侧胸痛，胸闷，呼吸困难不能平卧，查体：口唇发绀，右侧胸部膨隆，肋间隙增宽，听诊呼吸音减弱，叩诊呈鼓音，胸片示：右侧透光度增强
12、。 1.此患者应考虑诊断为 A.肺结核 B.自发性气胸 C.肺炎球菌肺炎 D.原发性支气管肺癌 E.慢性支气管炎急性发作期 正确答案B 答案解析该患者突发胸痛，胸闷，呼吸困难不能平卧，查体：口唇发绀，右侧胸部膨隆，肋间隙增宽，听诊呼吸音减弱，叩诊呈鼓音，为自发性气胸。 2.该患者目前最重要的护理措施是 A.预防感染 B.持续低流量吸氧 C.遵医嘱使用镇痛药物 D.协助进行排气治疗 E.指导患者绝对卧床休息 正确答案D 答案解析该患者目前最重要的护理措施是排气。 B 型题（共用备选答案） A.健侧肺受压 初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 9 页 B.小肺泡破裂 C.伤侧肺萎缩 D.纵隔扑动 E.胸腔内压高于大气压 1.开放性气胸的特殊病理变化是 正确答案D 答案解析开放性气胸的特殊病理变化是纵隔扑动。 2.张力性气胸的特殊病理变化是 正确答案E 答案解析张力性气胸的特殊病理变化是胸腔内压高于大气压。