1、初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 1 页 第二十四章第二十四章 急性腹膜炎病人的护理急性腹膜炎病人的护理 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 壁层腹膜 脏层腹膜 解剖 腹壁、横膈脏面和盆壁内面 内脏表面，成为其浆膜层 神经支配 体神经 自主神经 【两层腹膜形成腹膜腔内含 75100ml 液体】 刺激 各种刺激敏感 牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等较敏感 定位 痛觉定位准确痛觉定位准确 钝痛，定位较差 临床意义 局部疼痛、压痛和反射性腹肌紧张（腹膜炎） 钝痛局限于脐周腹中部； 重刺激（心率变慢、血压下降和肠麻痹） 初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科
2、护理学 第 2 页 生理作用 作用 备注 吸收和渗出 吸收 腹腔内的积液、血液、空气和毒素等 渗出 炎症时分泌大量渗出液以稀释毒素和减少刺激 修复 利 渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，使炎症局限并修复受损组织 弊 形成腹腔内广泛的纤维性粘连如使肠管成角、 扭曲或成团块， 引起粘连性肠梗阻 润滑 同前 防御 淋巴细胞和吞噬细胞 第二节第二节 急性腹膜炎急性腹膜炎 （一）分类 分类 备注 按临床经过 急性、亚急性、慢性 按病因 细菌、非细菌性 按累及范围 弥漫性、局限性 按发病机制 原发性、继发性 （二）病因 继发性（最常见） 原发性（不多见） 病因 空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂 血行
3、播散、泌尿道感染直接扩散、经女性生殖道上行感染、透壁性感染 致病菌 最多见：大肠埃希菌最多见：大肠埃希菌 其次：厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌 一般都是混合性感染，毒性较强一般都是混合性感染，毒性较强 溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌 （三）病理生理 后果 备注 炎症局限 形成局限性腹膜炎，或脓肿 粘连，严重者粘连扭曲成 粘连性肠梗阻 趋于恶化 麻痹性肠梗阻、休克，甚至死亡 初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 3 页 （四）临床表现 腹痛（最主要症状）腹痛（最主要症状）+ +发热发热+ +腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张+ +肝浊音界缩小或消失（穿孔
4、时）。肝浊音界缩小或消失（穿孔时）。 PSPS：若脉搏快而体温反而下降，病情恶化的征象之一。：若脉搏快而体温反而下降，病情恶化的征象之一。 （五）辅助检查 实验室检查 血常规 白细胞及中性比例增高，病情危重白细胞计数可不升高病情危重白细胞计数可不升高 影像学 X 线 多个小液平面肠麻痹征象； 胃肠穿孔膈下游离气体 CT 实质脏器病变的诊断 B 超 腹腔积液 附：B 超引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性质 性质性质 意义意义 草绿色透明腹水草绿色透明腹水 结核结核 黄色、浑浊、含胆汁、无臭味黄色、浑浊、含胆汁、无臭味 胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔 含食物残渣含食物残渣 饱食后穿孔饱食后穿孔 血性
5、、胰淀粉酶含量高血性、胰淀粉酶含量高 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 稀薄、脓性，略有臭味稀薄、脓性，略有臭味 急性阑尾炎穿孔急性阑尾炎穿孔 血性、臭味重血性、臭味重 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 不凝血不凝血 腹腔内出血腹腔内出血 （六）治疗原则 非手术 方法 半卧位、禁食、持续胃肠减压等半卧位、禁食、持续胃肠减压等 适应症 病情较轻或病程较长超过 24 小时， 且腹部体征已减轻或炎症已有局限化趋势+伴有严重心肺疾病+原发性腹膜炎 手术 方法 探查和确定病因、处理原发病变部位、彻底清理腹腔、充分引流 适应症 多数继发性腹膜炎 第三节第三节 腹腔脓肿腹腔脓肿 继发于急性化脓性腹膜炎，或腹腔内手术后。
6、 初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 4 页 三种脓肿对比 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿 病因 平卧时左膈下间隙平卧时左膈下间隙处于较低位 盆腔处于腹腔最低位 - 全身 弛张热弛张热+ +脉率快脉率快 全身中毒轻 发热 局部 呃逆（刺激膈肌）呃逆（刺激膈肌）+ +脓肿脓肿部位持续钝痛部位持续钝痛 直肠或膀胱刺激症状直肠或膀胱刺激症状+指诊可触及波动感肿块 粘连性肠梗阻表现及腹胀、腹痛等 影像 X X 线患侧膈肌升高线患侧膈肌升高 B 超明确位置 X 线肠壁间距增宽及局部肠管积气 血象 WBC 及 N 比例增高 同左 同左 治疗 穿刺或手术引流 脓肿较小非手术， 较大切开
7、或后穹隆穿刺引流后穹隆穿刺引流 抗生素+单房（皮穿刺）+非手术无效或肠梗阻（剖腹探查） 第四节第四节 护理护理 术前护理 体位 一般情况 半卧位半卧位（促使腹内渗出液积聚于盆腔，以减少吸收） 休克 平卧位或头、躯干和下肢均抬高平卧位或头、躯干和下肢均抬高 2020（回忆第三章头和躯干抬高（回忆第三章头和躯干抬高 20203030，下肢抬高，下肢抬高 15152020） 对症 已确诊、治疗方案已定和手术后的病人，可用哌替啶哌替啶类镇痛药，诊断不明或病情观察期间不用镇痛药 术后护理 体位 全麻清醒后或硬膜外麻醉病人平卧全麻清醒后或硬膜外麻醉病人平卧 6 6 小时后血压、脉搏平稳可改为半卧位，小时后
8、血压、脉搏平稳可改为半卧位，并鼓励并鼓励病人多翻身、多活动（可预防肠粘连）病人多翻身、多活动（可预防肠粘连） 引流管 经常挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞 镇静、止痛： 已确诊、治疗方案已定和手术后的病人，可用哌替啶类镇痛药。 诊断不明或病情观察期间暂不用镇痛药物，以免掩盖病情。 初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 5 页 腹膜刺激征是指 A.腹痛、腹胀、肠鸣音亢进 B.压痛、反跳痛、腹肌紧张 C.腹胀、压痛、反跳痛 D.恶心、呕吐、腹泻、压痛 E.发热、腹痛、压痛 正确答案B 答案解析腹膜刺激征是指压痛、反跳痛、腹肌紧张。 继发性腹膜炎最常见的致病菌是 A.葡萄球菌 B.
9、变形杆菌 C.链球菌 D.大肠杆菌 E.绿脓杆菌 正确答案D 答案解析继发性腹膜炎最常见的致病菌是大肠杆菌。 患者男，28 岁，因突发腹痛，持续加重来院就诊，查体：上腹部腹膜刺激征明显，腹部立位 X 线平片可见膈下游离气体，初步诊断为 A.急性胰腺炎 B.胆石症 C.胃穿孔 D.肠梗阻 E.阑尾炎穿孔 正确答案C 答案解析因为该患者查体可见膈下游离气体，所以初步诊断为胃穿孔。 患者女，45 岁。急性腹膜炎入院已休克。现取中凹卧位，具体的头、躯干（上身）和下肢分别抬高 A.上身 510、下肢 1020 B.上身 510、下肢 2030 C.上身 1015、下肢 2030 D.上身 1520、下肢
10、 1525 E.上身 2030、下肢 1520 正确答案E 答案解析休克患者取平卧位或头和躯干抬高平卧位或头和躯干抬高 20203030，下肢抬高，下肢抬高 15152020。 急性腹膜炎发生休克的主要原因是 A.剧烈疼痛 B.大量呕吐失液 C.细菌繁殖过多 D.腹膜吸收大量毒素，血容量减少 E.补液不足 正确答案D 答案解析急性腹膜炎发生休克的主要原因是腹膜吸收大量毒素，血容量减少。 初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 6 页 男性，40 岁，腹膜炎术后 5 天，突然出现寒战、发热，出汗等全身中毒症状，伴有上腹痛，呃逆以及季肋部压痛，叩击痛等，此时应考虑是 A.肠袢间脓肿 B.膈下脓肿 C.盆腔脓肿 D.腹膜炎 E.败血症 正确答案B 答案解析膈下脓肿临床表现为全身发热，初为弛张热，脓肿形成后为持续高热或中等发热。脉率快，舌苔厚腻，逐渐出现乏力、消瘦、厌食、盗汗等。脓肿部位可有持续性钝痛，深呼吸时加重，常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。综合判断该患者的临床表现符合膈下脓肿的诊断。