1、初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 1 页 第四章第四章 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 第一节第一节 概述概述 特点 严重感染、创伤、烧伤、休克及重症胰腺炎发病 24 小时以上，出现 2 2 个或个或 2 2 个以个以上上的器官或系统同时或序贯性的功能障碍或功能衰竭 关系 （基础）全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRS）MODS多器官功能衰竭多器官功能衰竭（MSOF） 分类 速发型和迟发型 预防 治疗严重创伤、烧伤、感染、休克以及大手术后的病人时，应警惕 MODS 的出现。应及时采取预防措施： 1.处理各种急症时应有整体观点，根据病情轻重缓急采取措施
2、。运用现代各种监测技术，客观衡量病情，监测并治疗重要器官的病症。 2.改善病人呼吸、循环功能，尽早纠正低血容量，组织低灌流和缺氧，尽快改善各器官的功能。在实施救治方法时，注意有效的监测各器官的功能。避免诱发或加重某些器官的病变。 3.防治感染，改善全身状况，纠正体液、电解质和酸碱平衡，给予充分营养支持。 4.积极治疗最先出现的器官衰竭，以阻断病理的连锁反应。 第二节第二节 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 （一）病因 急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是急性呼吸衰竭的类型之一，多指在严重创伤、感染、休克、大手术等严重疾病的
3、过程中继发的一种以进行性呼吸困难和难以纠正的低进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。氧血症为特征的急性呼吸衰竭。 临床表现 初期 呼吸困难+呼吸频率加快+给氧不能恢复 进展期 呼吸困难加重+出现发绀+昏迷+肺部斑片影 末期 深度昏迷深度昏迷+ +呼吸困难呼吸困难+ +临终状态临终状态 辅助检查 1.X 线片：早期无异常或呈肺纹理增多，继之出现双肺部分或大部分斑片状阴影斑片状阴影，后期出现双肺广泛大片致密阴影。 2.动脉血气分析：PaOPaO2 260mmHg60mmHg，PaCOPaCO2 235mmHg35mmHg 或正常，氧合指数或正常，氧合指数 PaOPaO2 2/Fi
4、O/FiO2 2300mmHg300mmHg。 治疗 原发病的原发病的治疗治疗 是治疗是治疗 ALI/ARDSALI/ARDS 的首要原则的首要原则 纠正缺氧 高浓度给氧（但避免长时间高浓度给氧），使 PaO260mmHg 或血氧饱和度（SaO2）90% 机械通气 是纠正缺氧的主要措施，最常用的通气模式为呼气终末正压（是纠正缺氧的主要措施，最常用的通气模式为呼气终末正压（PEEPPEEP）通气（必选）通气（必选） 初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 2 页 液体管理 为减轻肺水肿，需合理限制液体入量，维持有效循环下保持肺的相对“干”，在血压在血压稳定和保证组织器官灌注前
5、提下，液体入量出量稳定和保证组织器官灌注前提下，液体入量出量 营养支持与监护 全肠道营养 其他治疗 糖皮质激素等疗效不确定 预防 对重症创伤、严重感染等病人治疗中除对原发疾病积极抢救和治疗外，要控制液体输入速度，并避免高浓度氧气的长期吸入。因大量库存血的输入可能诱发 DIC 发生，故不宜多输。 护理措施 1.呼吸道管理 （1）人工气道的护理：常用的人工气道有气管内插管和气管切开插管。应注意保持人工通气管的湿化，供气系统必须设有湿化气体装置。封闭气管内插管或气管切开管的气囊压力一般维持在气囊压力一般维持在 20cmH20cmH2 2O O，气囊平时，气囊平时应保持充气状态。应保持充气状态。 （2
6、）保持呼吸道通畅 1）每小时评估病人的呼吸状况，必要时抽吸呼吸道分泌物，其指征有：频繁的咳嗽，肺部听诊有痰鸣音，呼吸机高气压报警等。 2）每日定时作好胸部物理治疗，每 2 小时变动一次体位，拍背，指导病人咳嗽、深呼吸。吸痰过程中注意给氧，观察病人的生命体征，监测血气分析。 2.维护循环功能：持续监测病人的心率、血压变化，监测尿量，合理补液，监测中心静脉压的变化。 3.预防感染：操作前后注意洗手。经常更换并消毒呼吸机的管路及接触呼吸道的设备。气管插管应每日更换位置，气管切开处每日严格换药一次。 4.营养支持：经静脉或胃管提供足够的营养。 5.心理护理：ICU 的环境及各种治疗对病人都造成刺激，人
7、工气道导致病人语言沟通障碍。护士应经常到床旁，给予他们支持和鼓励。 第三节第三节 急性肾衰竭急性肾衰竭 各种原因引起的急性肾功能损害及由此所致的氮质血症、水与电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变。 特点：尿量突然减少尿量突然减少 （一）病因 1.肾前性：血容量急剧减少，肾脏灌注不足（最常见）。肾前性：血容量急剧减少，肾脏灌注不足（最常见）。 2.肾性：肾实质损伤（肾小管坏死最常见、肾小管坏死最常见、原因主要是中毒如：庆大霉素，重金属，脓毒血症等）。中毒如：庆大霉素，重金属，脓毒血症等）。 3.肾后性：主要是急性尿路梗阻急性尿路梗阻（从肾盂尿道的任意水平，最不常见）。 基本发病机制： 初级护师考试
8、辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 3 页 （1）肾血流动力学改变：血液重新分布，髓质缺血，滤过减少。 （2）肾小管功能障碍。 （3）缺血-再灌注损伤：导致细胞水肿、细胞内高钙、细胞内酸中毒及细胞损害，最终引起细胞功能障碍和死亡。 （二）临床表现 1.少尿或无尿期：一般为 714 日，尿比重低而固定，尿中常有蛋白、红细胞和管型。 水、电解质和酸碱平衡的失调：水中毒、高钾水、电解质和酸碱平衡的失调：水中毒、高钾、高镁、高磷血症和低钙、低钠、低氯血症、酸中毒。 代谢产物积聚代谢产物积聚：尿素氮、肌酐升高，形成尿毒症。 出血倾向出血倾向：由血小板质量下降、凝血因子减少、毛细血管脆性增加、
9、肝功能损害等引起。消化道出血加重血钾和尿素氮升高。 此期最主要死因：水中毒和高钾血症。 2.多尿期： 尿量400ml/d，即为多尿期的开始；每日尿量可达 3000ml 以上。 主要并发症：低血钾和感染。主要并发症：低血钾和感染。 故：补液、预防感染、纠正电解质平衡 3.恢复期 由于严重消耗和营养失调，患者仍极其衰弱、消瘦、贫血、乏力。 应加强调理，防止并发症和发展为慢性肾衰。 （三）治疗和护理要点 1.少尿期或无尿期 （1）密切观察病人的神志、生命体征的变化。 （2）严格限制入量：补液原则是“量出为入，宁少勿多量出为入，宁少勿多”。每日补充液量显性失水隐性失水内每日补充液量显性失水隐性失水内生
10、水。生水。理想控制标准是每日减轻体重体重 0.5kg0.5kg，血钠维持在，血钠维持在 130mmol130mmol/L/L，中心静脉压基本正常，无肺水肿、脑水肿、心力衰竭等并发症。 （3）肾功能监测 1）留置尿管，准确记录每小时尿量及尿比重。 2）监测肾功能各项指标：尿素值下降、尿钠上升、尿渗透压下降，血尿素氮、肌酐等上升。 3）监测血清电解质含量，分析电解质失衡情况。 （4）控制饮食：在少尿期 3 天以内，机体分解代谢亢进，代谢产物在血内迅速增加，故不宜摄入蛋白故不宜摄入蛋白质，严禁含钾食物，不输库存血质，严禁含钾食物，不输库存血，待少尿期 34 天之后，组织分解代谢减慢，可适当摄入少量蛋
11、白质，如此期病人进行透析治疗，可适当补充蛋白，但仍应严格禁止输入钾或摄入含钾的食物或药物等。 （5）调整电解质平衡，纠正高钾血症及酸中毒： 1）高钾血症：可引起严重心律失常，应密切观察。禁用含钾食物及含钾药物，不输库存血。密切注意血钾情况，如血钾超过 5.5mmol/L，应及时处理。 2）血钠降低：限制水的摄入，如出现水中毒时补充高渗盐水，同时监测血钠水平，给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液。 3）酸中毒：纠正酸中毒的方法包括输入足够热量，监测 CO2CP 及血 pH，如血 pH 低于 7.25 或 CO2CP 低于 13mmol/L 时，应补充碱性药物。 （6）预防感染：急性肾衰竭病人除原有感染外，可
12、继发肺部、泌尿系感染，全身及伤口感染，感染会促进组织细胞分解，加重肾衰竭程度，故应遵医嘱合理使用抗生素，做好呼吸道护理及尿管护理。 （7）透析方法：常用透析方法包括血液透析和腹膜透析两种。 血液透析护理要点： 保持水电解质平衡：总结每小时出入量，量出为入量出为入，监测电解质，调整每小时的置换液量。 监测凝血时间，调整肝素用量，避免出现凝血监测凝血时间，调整肝素用量，避免出现凝血。当病人血压低、血液黏稠度高、肝素用量小时易发生凝血。主要表现为滤过液减少、血路色暗、温度下降、管内分层等。 初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 4 页 动、静脉管道的护理：保持管道通畅，避免打折
13、及阻塞，注意三通的位置正确。 预防感染：置管处每日换药，各项操作应严格遵守无菌原则。 2.多尿期 （1）记出入量，合理补液：多尿期主要是排出体内潴留液体，但此期也要补充生理需要量补充生理需要量，初期补液是补充排出水分的 1/2 或 1/3。 （2）密切监测血钾、血钠的浓度，防止因大量利尿造成电解质失衡。 （3）给予营养支持，预防感染发生。 3.恢复期：此期时间较长，应指导病人饮食治疗，摄入易于消化和吸收的高蛋白饮食，避免与各种有害肾脏的物质接触，特别提醒病人防止疲劳和定期复查。 第四节第四节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 是某些致病因子所致的凝血功能障碍综合征。其病理特征是微循环内广泛性的
14、微血栓形成，全身皮肤是某些致病因子所致的凝血功能障碍综合征。其病理特征是微循环内广泛性的微血栓形成，全身皮肤黏膜和内脏出血，受累器官发生栓塞与梗死。在临床上主要表现为全身广泛性出血、休克，甚或多器官衰黏膜和内脏出血，受累器官发生栓塞与梗死。在临床上主要表现为全身广泛性出血、休克，甚或多器官衰竭。竭。 （一）病因 1.感染：感染是感染是 DICDIC 最常见的原因。最常见的原因。 2.严重创伤和恶性肿瘤 3.休克 （二）病理 DIC 在病理上有以下 3 期变化： 1.高凝期 初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 5 页 2.消耗性低凝期 3.继发性纤溶期 （三）治疗和护理要
15、点 DIC 一旦发生，应及时控制原发疾病，改善微循环，重新建立凝血与抗凝血间的动态平衡。 对 DIC 早期：抗凝治疗（越早用越好）抗凝治疗（越早用越好），常用药物有肝素、双嘧达莫（潘生丁）、右旋糖酐和阿司匹林。 在 DIC 后期，纤溶亢进时再单独使用肝素，则有加重出血的危险。 使用肝素的护理要点： 凝血时间监测 用药前 先测凝血时间 用药后 时间时间12min 12min 肝素不足肝素不足 30min 30min 过量过量 20min20min 左右左右 合适合适 过敏反应 轻者 荨麻疹、鼻炎和流泪 重者 支气管痉挛、过敏性休克 肝素过量处理 后果 导致出血 处理 若大出血不止，鱼精蛋白鱼精蛋
16、白拮抗，但输注速度以免抑制心肌，引起血压下降、心动过缓和呼困 其它注意事项 1.一般在急性 DIC 的高凝血期用肝素； 2.在低凝血期，肝素与补充凝血因子同时进行； 3.对 DIC 病人的出血不可贸然使用一般止血剂，以免血小板及其他凝血因子被消耗，反而使出血加重。 4.抗纤溶疗法护理：对 DIC 后期，因继发纤溶亢进而引起出血，必须使用抗纤维蛋白溶解剂氨甲苯酸、抗纤维蛋白溶解剂氨甲苯酸、氨基己酸等。氨基己酸等。 5.密切监视有无 MODF 的表现。 6.预防：DICDIC 的关键在于预防。的关键在于预防。其具体措施是： 积极地治疗原发病，消除 DIC 的各种诱发因素。 及早采用预防性抗凝治疗，
17、纠正血液的高凝状态。 严密观察，适时进行有关实验室检查，以便早期确诊。 患者女，40 岁。因严重感染入院。查体：T.39.5、P90 次/分、BP116/80mmHg，血气分析：PaO255mmHg、PaCO230mmHg，首先考虑为 A.急性肾衰竭 B.急性呼吸窘迫综合征 C.弥漫性血管内凝血 D.急性肝衰竭 E.急性心力衰竭 正确答案B 答案解析PaOPaO2 260mmHg60mmHg，PaCOPaCO2 235mmHg35mmHg 或正常为或正常为急性呼吸窘迫综合征。 属于肾前性肾衰竭的病因是 A.肾中毒 B.大出血、休克 C.双侧输尿管结石 初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理
18、学外科护理学 第 6 页 D.前列腺增生 E.盆腔肿瘤压迫输尿管 正确答案B 答案解析肾前性：血容量急剧减少，肾脏灌注不足。肾前性：血容量急剧减少，肾脏灌注不足。大出血、休克时血容量不足。 改善成人急性呼吸窘迫综合征患者缺氧的最佳措施是 A.持续高流量吸氧 B.按时使用有效抗生素 C.呼气终末正压通气 D.避免输液过量过快 E.鼓励深呼吸和排痰 正确答案C 答案解析机械通气是纠正缺氧的主要措施，最常用的通气模式为呼气终末正压（是纠正缺氧的主要措施，最常用的通气模式为呼气终末正压（PEEPPEEP）通气。）通气。 急性肾功能衰竭少尿期最危险的并发症是 A.出血倾向 B.高钾血症 C.代谢性酸中毒 D.水中毒 E.尿毒症 正确答案B 答案解析急性肾功能衰竭少尿期最危险的并发症是高钾血症。 急性肾衰竭病人少尿期可出现电解质紊乱是 A.低钠血症 B.低镁血症 C.低钾血症 D.高钙血症 E.低磷血症 正确答案A 答案解析水、电解质和酸碱平衡的失调：水中毒、高钾水、电解质和酸碱平衡的失调：水中毒、高钾、高镁、高磷血症和低钙、低钠、低氯血症、酸中毒。