1、 第 1 页 第四单元第四单元 泌尿系统疾病泌尿系统疾病 泌尿系统疾病泌尿系统疾病 泌尿系统疾病 慢性肾小球肾炎 病因 临床表现 实验室检查及其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗 病因 慢性肾小球肾炎是原发于肾小球的一组疾病。 以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，部分与溶血性链球菌、乙型肝炎病毒等感染有关， 感染、过度疲劳为常见诱因。 临床表现 血尿：多为镜下血尿。 蛋白尿：尿蛋白多在 13g/d。 水肿：以眼睑及脚踝部晨起水肿为特点，严重时可呈现全身性水肿。 高血压：可为首发表现，严重时出现高血压脑病及高血压心脏病。 实验室检查及其他检查 尿液检查：多为镜下血尿，尿畸形红细胞80%，可见颗
2、粒管型。 肾功能：早期正常或轻度受损（Ccr 下降或轻度氮质血症）；晚期出现血肌酐升高、Ccr 下降。 肾穿刺活检： 肾脏超声：双肾病变呈一致性，肾实质回声增强、双肾体积缩小等。 第 2 页 诊断与鉴别诊断 诊断： 凡血尿、蛋白尿、水肿和高血压者均应疑诊慢性肾炎。需排除继发性肾小球疾病。诊断困难时，应做 肾穿刺行病理学检查。 鉴别诊断 继发性肾小球疾病：与狼疮肾炎鉴别。其他需鉴别的有过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、痛风肾、多 发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变等。 原发性高血压继发肾损害：患者年龄较大，先有高血压后出现蛋白尿，尿蛋白定量多1.5g/d，肾小 管功能损害一般早于肾小球损害。肾穿刺病理检查
3、有助鉴别。 慢性肾盂肾炎：多见于女性，常有尿路感染病史。多次尿沉渣检查见白细胞、细菌，尿细菌培养异常， 以肾小管功能损害为主，静脉肾盂造影和核素检查有助于诊断。 治疗 治疗目的：是防止或延缓肾功能进行性恶化、改善缓解临床症状及防治严重并发症。 饮食治疗：优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量 0.61g/（kgd），低蛋白饮食 2 周后使用必需氨基酸或 -酮酸。 控制高血压： 尿蛋白1g/d 时，血压应控制在130/80mmHg。 尿蛋白1g/d 者，血压应控制在125/75mmHg。 首选 ACEI 或 ARB，血压控制不达标时联合应用钙拮抗剂、受体阻滞剂和利尿剂等。 抗凝和抗血小板解聚集：常用双嘧达
4、莫、肠溶阿司匹林、尿激酶、肝素等。 糖皮质激素和细胞毒药物：不做常规应用。 其他： 尿路感染 病因与发病机制 临床表现 实验室检查及其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗 病因与发病机制 病因： 最常见致病菌为革兰阴性杆菌 第 3 页 大肠埃希菌约占门诊患者的 90% 副大肠杆菌 变形杆菌 克雷白杆菌 产气杆菌 产碱杆菌 铜绿假单胞菌等。 约 10%革兰阳性细菌引起，粪链球菌和葡萄球菌 发病机制 感染途径： 最主要途径是上行感染 血行感染 直接感染 淋巴道感染 易感因素：尿路梗阻、膀胱-输尿管反流、尿路畸形和结构异常、器械检查（导尿等）、代谢因素（糖 尿病）、机体抗病能力降低均易发病。尿路梗阻是最重要
5、的易感因素。 临床表现 膀胱炎： 常见于年轻女性，主要表现为膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，尿液常混浊，并有异味，约 30%患者 出现血尿。 一般无明显的全身感染症状，少数患者可有腰痛、低热等。血白细胞计数多不增高。 急性肾盂肾炎：常发生于育龄妇女。 泌尿系统症状： 膀胱刺激征 腰痛和（或）下腹部痛（钝痛、酸痛）； 肋脊角及输尿管点压痛 肾区压痛和叩击痛； 全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。 慢性肾盂肾炎： 间歇性无症状细菌尿； 间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状为常见； 间歇性低热。 疾病后期肾小管功能受损，可出现多尿、夜尿增多、电解质紊乱
6、、肾小管性酸中毒等。最终可致肾小 球功能受损而导致肾衰竭。 实验室检查及其他检查 血常规： 尿常规： 尿液含脓、血较多时外观混浊。 尿沉渣镜检白细胞5 个/HP，诊断意义较大。 可有红细胞，少数出现肉眼血尿。 尿蛋白含量多为。 白细胞管型多提示为肾盂肾炎 第 4 页 尿细菌学检查：取清洁中段尿进行培养及药敏试验。 细菌定量培养菌落计数10 5/ml，可确诊； 菌落计数为 10 4105/ml，结果可疑； 如10 4/ml，多为污染。 亚硝酸还原试验：尿路感染时阳性率约 80%，无假阳性，可作为尿路感染的过筛试验。 影像学检查：尿路 X 线（腹部平片和静脉肾盂造影）及 B 超检查。 其他： 慢性
7、肾盂肾炎晚期出现血尿素氮及血肌酐升高。 尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎。 尿2微球蛋白升高，支持上尿路感染。 诊断与鉴别诊断 诊断 膀胱炎：常以尿路刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛；尿白细胞增多，尿细菌培养阳性等即可 确诊。 急性肾盂肾炎：常有发热、寒战，甚至毒血症状、明显腰痛、输尿管点和/或肋脊点压痛、肾区叩痛， 伴有：膀胱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣镜检见白细胞管型； 尿 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿2微量蛋白升高；尿渗透压降低。 慢性肾盂肾炎 反复发作的尿路感染病史； 影像学显示肾外形凹凸不平且双肾大小不等，或静脉肾盂造影见肾盂肾盏变形、缩窄； 合并持续性肾小管功能
8、损害。 鉴别诊断 全身性感染疾病：注意尿路感染的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。 肾结核：膀胱刺激征多较明显，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可 发现肾结核 X 线征象，肾结核可与尿路感染并存，如经积极抗菌治疗后，仍有尿路感染症状或尿沉渣异常 者，应考虑肾结核。 尿道综合征：多见于中年妇女，仅有膀胱刺激征，而无脓尿及细菌尿，尿频较排尿不适更突出，有长 期使用抗生素而无效的病史，口服地西泮有一定疗效。 非淋球菌性尿道炎：男性典型的症状是尿道瘙痒伴有不同程度的尿频、尿急、尿痛及排尿困难；女性 多无症状。PCR 法可查到沙眼衣原体或解脲支原体 DNA。 治疗 治
9、疗原则：彻底抗菌治疗，消除诱因，防止复发。 一般治疗。 抗菌治疗 膀胱炎： 目前推荐短疗程（3 天）疗法：选用喹诺酮类、半合成青霉素、头孢类或磺胺类等抗生素中的 1 种，可 单用 1 种抗生素治疗。 停药 7 天后需检查尿细菌培养，仍为阳性者，应继续给予 2 周抗生素治疗。 急性肾盂肾炎： 常用抗生素有喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢类，必要时联合用药。热退后连续用药 3 天改为口服， 总疗程一般为 714 天。 停药后第 2、6 周复查尿细菌定量培养，每月复查 1 次。 第 5 页 慢性肾盂肾炎： 关键是去除易感因素； 急性发作时，治疗同急性肾盂肾炎。 反复发作者，应根据病情和参考药敏试验结果
10、制定治疗方案。 慢性肾衰竭 病因与发病机制 临床表现 实验室检查及其他检查 诊断 治疗 病因与发病机制 各种原因导致肾单位受损而出现缓慢进行性的肾功能减退，不能维持其基本功能，出现代谢产物潴留， 水、电解质和酸碱平衡失调及各系统损害的临床综合征。其终末期为尿毒症。 病因：原发性肾小球肾炎多见 高血压性肾硬化 糖尿病肾病 狼疮肾炎 发病机制 肾功能进行性恶化的机制：肾小球高滤过、肾小管高代谢、肾小球基底膜通透性改变、血压升高、脂 质代谢紊乱、细胞因子和生长因子的作用等。 尿毒症症状的发病机制：尿毒症毒素；矫枉失衡学说；营养与代谢失调；内分泌异常等。 临床表现 水、电解质及酸碱平衡紊乱 代谢性酸中
11、毒：食欲不振、呕吐、乏力、反应迟钝、呼吸深大，甚至昏迷，可加重高钾血症。 水钠代谢紊乱：皮下水肿和/或体腔积液，也可出现低血压和休克。 钾代谢紊乱：易出现或加重高钾血症。 钙、磷代谢紊乱：低钙血症和高磷血症。 镁代谢紊乱：轻度高镁血症 各系统表现 心血管系统：最常见死亡原因。血压升高、心力衰竭、尿毒症性心肌病和心包病变、血管钙化及动脉 粥样硬化。 消化系统：食欲不振、恶心、呕吐常为首发症状，晚期口有尿臭味，呕血、便血及腹泻。 神经系统：乏力、精神不振、记忆力下降、头痛、失眠、肌痛、肌萎缩。晚期可出现构音困难、扑翼 样震颤、多灶性肌痉挛、手足抽搐，进而意识模糊、昏迷。 血液系统：贫血，出血倾向表
12、现，感染。 呼吸系统：呼吸困难；严重酸中毒时出现深大呼吸；胸膜炎。 其他： 实验室检查及其他检查 血液检查 血尿素氮、血肌酐升高；可合并低蛋白血症，血浆白蛋白常30g/L ； 贫血显著，血红蛋白常80g/L，为正细胞正色素性贫血； 酸中毒时，二氧化碳结合力下降，血气分析显示代谢性酸中毒（pH7.35 和血 HCO3 - 22mmol/L）； 第 6 页 低血钙、高血磷； 血钾紊乱 尿液检查 尿蛋白量多少不等，晚期尿蛋白反减少； 尿沉渣：红细胞、白细胞和颗粒管型； 尿渗透压降低，甚至为等张尿。 肾功能检查 内生肌酐清除率（Ccr）和肾小球滤过率（GFR）下降； 肾小管浓缩稀释功能下降； 肾血流量
13、及同位素肾图示肾功能受损。 诊断 诊断要点：有慢性肾脏病史，出现厌食、恶心呕吐、腹泻、头痛、意识障碍时，肾功能检查有不同程 度的减退，应考虑本病。 分期诊断：按 GFR 进行分期 分 期 特征 GFR（ml/min1.73m 2） 1 肾损伤 GFR 正常或增加 90 2 肾损伤 GFR 轻度下降 6089 3 GFR 中度下降 3059 4 GFR 重度下降 1529 5 肾衰竭 15 或透析 治疗 延缓病情进展 积极控制高血压：未进入透析的患者目标血压为 120130/7580mmHg。 严格控制血糖：目标血糖为空腹 57.2mmol/L，睡前 6.18.3mmol/L，糖化血红蛋白7%。
14、 控制蛋白尿：目标值为0.5g/24h。 营养疗法：严格限制蛋白质摄入量，饮食应确保低磷、适当的钙。每日补充维生素。微量元素以铁、 锌为主，避免摄入铝。 ACEI 和 ARB 的应用。 非透析治疗 纠正水、电解质失衡和酸中毒 纠正代谢性酸中毒；防治水、钠紊乱； 防治高钾血症： 控制含钾的摄入（食物、药物，避免输库存血，利尿剂）；血钾6mmol/L 时，静脉滴注碳酸氢钠以纠 正酸中毒； 10%葡萄糖酸钙 10ml 静脉注射； 普通胰岛素加入 5%10%葡萄糖液中静脉滴注； 血透或腹透排钾。 控制高血压： 未透析阶段的患者的血压应130/80mmHg，透析患者的目标血压 140/90mmHg。 纠
15、正贫血：促红细胞生成素（EPO）使 Hb 达 110g/L。 低血钙、高血磷与肾性骨病的治疗： 口服 1，25（OH）2D3纠正低血钙；口服葡萄糖酸钙或碳酸钙， 抽搐时静脉注射 10%葡萄糖酸钙 1020ml。 严重高磷血症（ 2.26mmol/L）或钙磷乘积升高时，暂停使用钙剂，可短期改服氢氧化铝制剂。 防治感染。 第 7 页 高脂血症的治疗。 吸附剂治疗。 其他。 肾脏替代疗法：血液透析、腹膜透析及肾移植。 肾衰竭透析治疗，其指征为： 血肌酐707.2mol/L； 尿素氮28.6mmol/L； 高钾血症； 代谢性酸中毒； 尿毒症症状； 水潴留（浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭）； 并发贫血（红细胞比容15%）、心包炎、高血压、消化道出血、肾性骨病、尿毒症脑病等。